В [наименование суда, в который подается иск]

Административный истец: [Ф.И.О., дата и место его рождения]
место жительства/пребывания: [вписать нужное]
[сведения о высшем юридическом образовании, при намерении лично вести дело,
по которому КАС РФ предусмотрено обязательное участие представителя]
[номера телефонов, факсов]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Представитель истца: [наименование/Ф.И.О.]
почтовый адрес: [вписать нужное]
[сведения о высшем юридическом образовании]
[номера телефонов, факсов]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

[Наименование федерального бюро по
проведению медико-социальной экспертизы]
адрес: [вписать нужное]

Административное исковое заявление о признании незаконным решения федерального бюро по проведению медико-социальной экспертизы

В связи с [указать причины обращения в бюро по проведению медико-социального освидетельствования] и на основании направления на медико-социальную экспертизу, выданного [указать наименование медицинской организации] [число, месяц, год] я обратился(ась) в [указать наименование бюро по проведению медико-социальной экспертизы городов и районов] с заявлением о проведении медико-социальной экспертизы с целью [указать цель, например: установления инвалидности] (далее - экспертиза).

[Число, месяц, год] комиссией специалистов [указать наименование бюро по проведению медико-социальной экспертизы городов и районов] на основании проведенной [число, месяц, год] экспертизы принято решение о [указать суть решения].

С вышеуказанным решением не согласен так как при проведении освидетельствования комиссией специалистов не было учтено: [наличие у меня расстройства здоровья, являющегося длительным и стойким в умеренной степени, выраженной или ярко выраженной, а именно (указать расстройство)/присутствие у меня последствий от перенесённой (указать наименование болезни), которые ограничивают мою годность для выполнения трудовой деятельности и обслуживания собственных нужд/наличие группы последствий, которые привели к нарушению нормального существования в социуме, а именно (вписать нужное)/невозможность в силу расстройства психики полноценно общаться с окружающими людьми и выполнять социальные функции/отсутствие у меня конечностей (указать каких именно) и невозможность заменить их протезами по причине (вписать нужное)].

[Число, месяц, год] мной в адрес [указать наименование главного бюро по проведению медико-социальной экспертизы] направлено заявление об обжаловании решения [указать наименование бюро по проведению медико-социальной экспертизы городов и районов]. [Число, месяц, год] на основании проведенной медико-социальной экспертизы [указать наименование главного бюро по проведению медико-социальной экспертизы] принято решение о [указать суть решения] с которым я также не согласен.

[Число, месяц, год] мной в адрес [указать наименование Федерального бюро по проведению медико-социальной экспертизы] направлено заявление об обжаловании решения [указать наименование главного бюро по проведению медико-социальной экспертизы]. [Число, месяц, год] на основании проведенной медико-социальной экспертизы [указать наименование Федерального бюро по проведению медико-социальной экспертизы] принято решение о [указать суть решения].

В соответствии с п.46 постановления Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. N95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" решения бюро, главного бюро, Федерального бюро могут быть обжалованы в суд гражданином (его законным или уполномоченным представителем) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

На основании изложенного и в соответствии с ч.1 ст.1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. N181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации", п.п.5, 46 постановления Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. N95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом", приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 17 декабря 2015 г. N1024н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы", главой 22 КАС РФ,

прошу:

1. Признать решение [указать наименование Федерального бюро по проведению медико-социальной экспертизы] о [указать суть решения] незаконным.

Приложение:

1) уведомления о вручении другим лицам, участвующим в деле, копий административного искового заявления и приложенных к нему документов, которые у них отсутствуют;

ГАРАНТ:

Примечание. В соответствии с ч.7 ст.125 КАС РФ административный истец, не обладающий государственными или иными публичными полномочиями, может направить другим лицам, участвующим в деле, копии административного искового заявления и приложенных к нему документов, которые у них отсутствуют, заказным письмом с уведомлением о вручении или иным способом, позволяющим суду убедиться в получении адресатом копий заявления и документов.

2) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в установленных порядке и размере либо право на получение льготы по уплате государственной пошлины, или ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины с приложением документов, свидетельствующих о наличии оснований для этого;

3) документы, подтверждающие обстоятельства, на которых административный истец основывает свои требования, при условии, что административный истец по данной категории административных дел не освобожден от доказывания каких-либо из этих обстоятельств;

4) документ, подтверждающий наличие высшего юридического образования или ученой степени по юридической специальности у гражданина, который является административным истцом и намерен лично вести административное дело, по которому КАС РФ предусмотрено обязательное участие представителя;

5) доверенность или иные документы, удостоверяющие полномочия представителя административного истца, документ, подтверждающий наличие у представителя высшего юридического образования или ученой степени по юридической специальности, если административное исковое заявление подано представителем;

6) документы, подтверждающие соблюдение административным истцом досудебного порядка урегулирования административных споров, если данный порядок установлен федеральным законом, или документы, содержащие сведения о жалобе, поданной в порядке подчиненности, и результатах ее рассмотрения, при условии, что такая жалоба подавалась;

7) иные документы в случаях, если их приложение предусмотрено положениями КАС РФ, определяющими особенности производства по отдельным категориям административных дел.

ГАРАНТ:

Примечание. В соответствии с ч.2 ст.126 КАС РФ документы, прилагаемые к административному исковому заявлению, могут быть представлены в суд в электронной форме.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]

ГАРАНТ:

Примечание. В соответствии с ч.8 ст.125 КАС РФ административное исковое заявление также может быть подано в суд посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте соответствующего суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". При этом копии административного искового заявления и приложенных к нему документов могут быть направлены лицу, участвующему в деле, обладающему государственными или иными публичными полномочиями, посредством официального сайта соответствующего органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления, иного органа либо организации, наделенной отдельными государственными или иными публичными полномочиями, в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".