В [наименование суда, в который подается жалоба]

Заявитель: [наименование лица, подающего жалобу,]
[место жительства/адрес]

телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Дело N [номер дела, присвоенный судом первой инстанции]

Частная жалоба на определение суда по гражданскому делу
(апелляционная инстанция)

Определением [наименование суда] от [число, месяц, год] по иску [Ф. И. О. истца] к [Ф. И. О. ответчика] о [предмет иска] установлено: [вписать нужное].

Полагаю, что определение суда незаконно и подлежит отмене по следующим основаниям: [вписать нужное].

На основании изложенного и руководствуясь статьями 331-334 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

Отменить Определение [наименование суда] от [число, месяц, год] по делу N [значение] полностью и разрешить вопрос по существу.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]