В _____________ районный (городской)

                                  суд ________________________ области

                                  (края, республики)                 

                                  от _________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя, адрес)

                                                                      

                                  ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: _____________

                                  ____________________________________

                                         (Ф.И.О. адрес)    

                                                                      

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта нахождения на иждивении

                                                                     

 

     С  "___"_____________20___ г.    по    "___"______________20___ г.

я, ________________________________,  находился на иждивении _________

      (указать свои Ф.И.О.)        

______________________________________________________________________.

           (указать Ф.И.О. и родственные отношения)        

 

      Нахождение меня на иждивении подтверждается ____________________

 _____________________________________________________________________.

           (привести доказательства)         

     Установление факта нахождения на  иждивении  мне  необходимо  для

 _____________________________________________________________________

             (указать, для какой цели необходимо заявителю

 _____________________________________________________________________.

              установление факта нахождения на  иждивении)       

     Заинтересованные лица возражений по существу моего  заявления  не

 имеют.                                                              

     В соответствии со ст.264 ГПК РФ                            

                                                                     

     ПРОШУ:                                                          

                                                                     

     Установить факт нахождения меня, ________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)     

 на иждивении _____________________________ с "___"____________ 20__ г.

                     (Ф.И.О.)                               

 по "___"____________ 20__ г.                                            

                                                                     

     Приложение:                                                     

     1. Документы,  подтверждающие   факт   нахождения   на

 иждивении

     2. Копия заявления (по числу заинтересованных лиц)                  

     3. Квитанция об уплате государственной пошлины

 

                                                                     

     Подпись                                                          

     Дата