В ______________________________________

                                    (наименование суда первой инстанции)

                                 Истец: _________________________________

                                              (сведения об истце,

                                 ________________________________________

                                   указанные в п. 2 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

                                 Ответчик: ______________________________

                                              (сведения об ответчике,

                                 ________________________________________

                                   указанные в п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

                                 Цена иска ______________________________

                                             (сумма в рублях, если иск

                                 ________________________________________

                                            подлежит оценке)

 

Исковое заявление

 

     В _______________________________ я работал с "__"__________ 20__ г.

         (наименование работодателя)

на основании трудового договора в должности __________________ и выполнял

работу _________________________________________________________________.

                  (указать характер работы, трудовую функцию)

     "__"____________ 20__ г. при исполнении служебных  обязанностей  мне

причинено трудовое увечье ______________________________________________.

                            (изложить обстоятельства причинения увечья)

     Вина   ответчика   в   происшедшем   со   мною   несчастном   случае

подтверждается заключением  о  причинах  несчастного  случая  и  актом  о

несчастном случае на производстве, составленными "__"__________ 20__ г. в

соответствии с требованиями законодательства.

     По результатам экспертизы, проведенной  МСЭК,  я  признан  инвалидом

____  группы  с  утратой  _____%  профессиональной   трудоспособности   в

результате   несчастного   случая   на   производстве   (заключение    от

"__"___________ 20__ г.). Повторное освидетельствование во МСЭК назначено

на "__"___________ 20__ г.

     После происшедшего со мною несчастного случая я не работаю (вариант:

работаю в должности ______________________)  с  "__"___________  20__  г.

(копия (выписка  из)  приказа  N _____  от  "__"___________  20__  г.  об

освобождении от занимаемой  должности  (вариант:  о  переводе  на  другую

работу) прилагается).

     До  происшедшего  со  мною  несчастного  случая  мой  среднемесячный

заработок составлял ________________ рублей (справка прилагается).

     В настоящее время я заработка не имею (вариант: имею  среднемесячный

заработок в размере _________ рублей) (справка прилагается).

     Согласно расчету, произведенному мною по правилам  ст. 1086  ГК  РФ,

размер утраченного мною заработка составляет ___% к моему среднемесячному

заработку до увечья, т.е. ______ рублей. Расчет прилагается.

     Кроме того, в результате несчастного случая я  понес  дополнительные

расходы на ______________________________________________________________

                  (указать - на лечение, дополнительное питание,

_________________________________________________________________________

         приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход,

_________________________________________________________________________

    санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных

_________________________________________________________________________

                 средств, подготовку к другой профессии)

на  общую  сумму  ______  рублей.  Расчет   дополнительных   расходов   и

подтверждающие произведенные расходы документы прилагаются.

     То обстоятельство, что я нуждаюсь  в  этих  видах  помощи  и  ухода,

подтверждается __________________________________________________________

               (привести ссылки на доказательства - медицинские справки,

________________________________________________________________________.

            выписки из истории болезни, заключение МСЭК и др.)

     Таким образом, ответчик в соответствии со  ст. 1064  и  1085   ГК РФ

обязан возместить мне утраченный средний заработок,  который  я   имел до

увечья, а  также  произведенные  мною  в  результате  несчастного  случая

дополнительные расходы.

     "__"___________ 20__ г.  я  направил  ответчику  заказное  письмо  с

уведомлением о вручении, содержащее требование возместить мне  утраченный

средний заработок и дополнительные расходы. Данное письмо  до  настоящего

времени оставлено без ответа.

     На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064, 1084-1086 ГК РФ,

 

                                  прошу:

 

     1. Взыскать с ответчика ____________________________________________

                                     (наименование работодателя)

в мою пользу в возмещение заработка, утраченного в результате повреждения

моего здоровья по вине  ответчика,  ______________  рублей  ежемесячно  с

"__"___________ 20__ г.

     2.  Взыскать  с  ответчика  в  мою  пользу  дополнительные  расходы,

произведенные мною  в  результате  повреждения  моего  здоровья   по вине

ответчика, в размере ___________ рублей.

     3. Вызвать в суд свидетелей _______________________________________.

                                            (Ф.И.О., адреса)

 

     Приложения:

     1. Трудовой договор - на ____ стр.;

     2. Копия (выписка из) приказа N __ от "__"________ 20__ г. о  приеме

на работу - на ____ стр.;

     3. Акт о несчастном случае - на ____ стр.;

     4. Заключение о причине несчастного случая - на ____ стр.;

     5. Заключение МСЭК о степени утраты трудоспособности - на ____ стр.;

     6. Справка о среднемесячном заработке до увечья - на ____ стр.;

     7. Справка  о  среднемесячном  заработке  в  настоящее  время  (если

имеется) или о том, что истец не работает  (состоит  на  учете  в  службе

занятости; получает пенсию по инвалидности и т.п.) - на ____ стр.;

     8. Копия (выписка из) приказа N _____ от "__"___________ 20__ г.  об

освобождении от занимаемой  должности  (вариант:  о  переводе  на  другую

работу) - на ____ стр.;

     9. Расчет утраченного заработка - на ____ стр.;

     10. Расчет дополнительных расходов - на ____ стр.;

     11. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы, - на ____

стр.;

     12.  Доказательства,  подтверждающие  необходимость   дополнительных

расходов, - на ____ стр.;

     13. Копия заказного письма от "__"________ 20__ г. - на ____ стр.;

     14. Уведомление о вручении ответчику  заказного  письма  -  на  ____

стр.;

     15. Другие доказательства - на ____ стр.;

     16. Копия искового заявления.

 

     Дата подачи заявления:

 

"__"___________ 20__ г.

 

Подпись истца